426076, УР, г. Ижевск, ул. Ленина, 30, ОГРН 1021800000090, ИНН 1835047032, КПП 184101001, БИК 049401871,
к/c 30101810900000000871 в Отделении - НБ Удмуртская Республика, БИК 04940187, тел.: (3412) 91-91-00, 91-91-50, факс: 51-09-66

Номер клиента	

	

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
Все позиции обязательны к заполнению. В случае отсутствия сведений, пишется «нет», «не имею».
Поля, отмеченные знаком q, отмечаются Заявителем собственноручно, например, путем проставления знака X  или V.
ДАННЫЕ ПО КРЕДИТУ	
Сумма кредита                                рублей РФ     Срок кредита _ _ месяцев     	
Цель кредита:
o На потребительские цели            o На рефинансирование кредита                           o На газификацию жилого дома
o Овердрафт                                     o Овердрафт с грейc-периодом (указать карту):_____________________________
o На приобретение жилья               o На капитальный ремонт или строительство    
o На приобретение автомобиля      o На рефинансирование автокредита                   o Целевой под залог автомобиля
марка____________________, стоимость___________________ рублей,  пробег авто ________________  oФиз.лицо/oАвтосалон  
o Иное (указать):_______________________________________________________________________________________	
Период погашения основного долга и уплаты процентов: 
o с 01 по 10 число месяца       oс 11 по 20 число месяца      oс 21 по 25 число месяца     oаннуитет 	
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЕМЩИКА	
 Фамилия		
Имя		
Отчество		
Прежняя фамилия 
(если была изменена)		
Дата рождения		ИНН (при наличии)		СНИЛС (при наличии)		
Место рождения		
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина РФ	
Вид документа	Паспорт гражданина РФ	Серия (при наличии) и номер документа		Дата выдачи документа		
Наименование органа, выдавшего документ		Код подразделения (при наличии)		
Адрес регистрации по месту жительства	Адрес фактического места проживания 
Совпадает с адресом места жительства (регистрации) или пребывания o	
Индекс		Индекс		
Страна		Страна		
Район		Район 		
Насел. пункт		Насел. пункт		
Улица		Улица		
Дом		Корпус		Квартира		Дом	   	Корпус		Квартира		
Номера контактных телефонов	Мобильный		Электронная почта		
Семейное положение	o женат/замужем   o не состоит в браке   o вдова/вдовец   o гражданский брак	
Количество детей младше 18 лет	o нет  o 1   o 2   o 3   o более 3-х (указать):____     	
ИНФОРМАЦИЯ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ ЗАЕМЩИКА	
Тип трудоустройства	oпо найму                      o пенсионер               o не работаю
o   индивидуальный предприниматель,           o иное (указать)__________________________
частнопрактикующее лицо	
блок  заполняется для типа трудоустройства «по найму»	
Наименование работодателя 		
Должность		
ИНН работодателя		Адрес работодателя		Телефон: 	
Стаж работы, года		Количество сотрудников в организации	o до 20                    o 101-500
o 21-100                  o более 500	
Предыдущее место работы		
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, НАХОДЯЩЕМСЯ В СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКА	
блок не заполняется для участников зарплатного проекта	
ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА 	
Марка, модель	Год выпуска 	Государственный регистрационный номер	Адрес места нахождения(парковки)	

СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ	
Вид	Местонахождение	Площадь,
 кв.м	Доля в праве собственности	
Квартира				
Гараж				
Дача, загородный дом				
Садоогород				
Земельный участок				
Иные объекты недвижимости				
ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЙСТВУЮЩИХ КРЕДИТНЫХ (ЗАЕМНЫХ) И ИНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ (в том числе кредитах, полученных в других банках, поручительствах, займах, договорах купли-продажи с рассрочкой (отсрочкой) платежа и др.) 	
Наименование кредитора, вид и размер обязательства на день возникновения (руб.)	Срок полного погашения	Размер задолженности на день подачи заявления-анкеты (руб.)	Размер ежемесячного платежа, руб.	

				

				

				

				

				
ИНФОРМАЦИЯ О ВЕЛИЧИНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДОВ  ЗАЕМЩИКА (блок заполняется при наличии дополнительного дохода, или если зарплата не перечисляется в АО «Датабанк»)	
Доход	Сумма	Доход	Сумма	
Зарплата по основному месту работы		Сдача имущества в аренду		
Зарплата по дополнительному месту работы		Приусадебное хозяйство		
Пенсия		Прочие доходы		

СТРАХОВАНИЕ ПО ИПОТЕЧНОМУ КРЕДИТУ (включается в расчет полной стоимости кредита)	
Страхование жизни и здоровья (личное страхование)*	Стоимость ______________________ руб.	Да o/ Нет o	
*Не является условием предоставления кредита. Заемщик ознакомлен с условиями кредитования Банка, предусматривающими возможность получения кредита без личного страхования с увеличением размера процентной ставки по кредиту. При выборе варианта кредитования со страхованием договор (полис) личного страхования должен соответствовать требованиям Банка к страховым организациям и условиям предоставления страховой услуги (размещены на сайте Банка). Стоимость страхования может отличаться в зависимости от выбранной заемщиком страховой компании.	
Страхование недвижимого имущества (предмета ипотеки)**	Стоимость ______________________ руб.	Да o/ Нет o	
**Является условием предоставления ипотечного кредита. Банк вправе отказать в выдаче кредита при отсутствии согласия на страхование предмета ипотеки. Договор (полис) имущественного страхования должен соответствовать требованиям Банка к страховым организациям и условиям предоставления страховой услуги (размещены на сайте Банка). Стоимость страхования рассчитана без учета индивидуальных особенностей заемщика и может отличаться в зависимости от выбранной заемщиком страховой компании.	
ИНЫЕ ПЛАТЕЖИ ПО КРЕДИТУ (включаются в расчет полной стоимости кредита)	
Внесение записи о залоге транспортного средства в реестр уведомлений о залоге движимого имущества	Стоимость ______________________ руб.	Да o/ Нет o	
Оценка недвижимого имущества
(предмета ипотеки)	Стоимость ______________________ руб.	Да o/ Нет o	
Открытие аккредитива
(банковской ячейки, счета эскроу)	Стоимость ______________________ руб.	Да o/ Нет o	
Указанные в настоящем разделе иные платежи являются необходимыми для заключения/исполнения кредитного договора или договора залога имущества. Стоимость может отличаться в зависимости от выбранной заемщиком оценочной компании, а также при самостоятельном направлении через нотариат уведомления о залоге движимого имущества.	

Подписанием настоящего Заявления-анкеты я:
1.подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются достоверными на дату их представления, и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений. Любые сведения, содержащиеся в Заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены или перепроверены Банком с использованием любых источников информации, Банк вправе связываться с моим работодателем для проверки и получения любой необходимой информации;
2.уведомлен(а), что предоставление мной Банку заведомо ложной информации может повлечь ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ;
3.ознакомлен(а) с условиями выдачи кредита, тарифами банковского обслуживания и, в случае заключения кредитного договора, обязуюсь их выполнять;
4.уведомлен(а), что информация об отказе от заключения кредитного договора либо предоставления кредита направляется Банком в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях»;
5.признаю и соглашаюсь с тем, что: 
- принятие к рассмотрению моего Заявления-анкеты не означает возникновение у Банка обязательств по заключению кредитного договора. Банк вправе отказать в выдаче кредита без объяснения причин отказа, если федеральными законами не предусмотрена обязанность Банка мотивировать отказ от заключения кредитного договора;
- рассмотрение Заявления-анкеты и иных документов и оценка моей кредитоспособности осуществляются Банком бесплатно;
- оригинал Заявления-анкеты и оригиналы и копии предоставленных Банку документов будут храниться в Банке. Даже если кредитный договор не будет заключен, настоящее Заявление-анкета и прилагаемые к нему оригиналы и копии документов не будут мне возвращены;
- принятие Банком данного Заявления-анкеты к рассмотрению, а также мои возможные расходы на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертиз и т.п. не являются обязательством Банка предоставить кредит или возместить понесенные мной издержки. Все издержки, пошлины и иные расходы, связанные с предоставлением кредита, несу я.
 6.уведомлен(а), что :
- согласие на предоставление дополнительных услуг при обращении за кредитом осуществляется по моему добровольному решению; я вправе отказаться от оказания таких услуг Банком/третьими лицами и приобрести данные услуги в других организациях, в том числе путем самостоятельного обращения;
- я вправе отказаться от дополнительной услуги в течение 30 календарных дней со дня выражения согласия на ее оказание посредством обращения с заявлением к лицу, оказывающему такую услугу, а также потребовать возврат денежных средств за вычетом стоимости части такой услуги, фактически оказанной мне до дня получения заявления об отказе; при неисполнении третьим лицом обязанности по возврату денежных средств за дополнительную услугу я вправе обратиться с соответствующим требованием в Банк (не ранее, чем по истечении 30 дней, но не позднее 180 дней со дня обращения с заявлением к третьему лицу). Указанные правила отказа не применяются к договорам страхования, заключенным в целях обеспечения обязательств по кредиту. Правила отказа от таких договоров указаны в документации по страхованию (ключевом информационном документе).
7.выражаю свое согласие q на получение от Банка СМС-уведомлений с информацией по кредиту (в том числе информацией о наличии просроченной задолженности) на указанный в Заявлении-анкете номер моего мобильного телефона. Настоящим я отказываюсь от любых претензий к Банку за неполучение СМС-уведомлений в случае отключения мобильного телефона, возникновения технической проблемы, нахождения телефона вне зоны покрытия, а также при блокировке номера и утере мобильного телефона; осознаю и принимаю во внимание тот факт, что неполучение (получение с искаженным текстом) СМС-уведомления не освобождает меня от ответственности надлежащим образом исполнять свои обязательства по кредитному договору, а также, что Банк не несет ответственности за убытки, причиненные мне в связи с неполучением СМС-уведомлений. Уведомлен о последствиях отказа от получения информации в соответствии с настоящим пунктом.
8.в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» даю согласие АО «Датабанк» на получение информации (кредитных отчетов), содержащейся в основной части моей кредитной истории, из бюро кредитных историй.
9.предоставляю АО «Датабанк» (далее - Банк), расположенному по адресу: 426076, УР, г.Ижевск, Ленина, 30, согласие на обработку (любое действие (операцию), совершаемое с использованием средств автоматизации или без их использования, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных в Заявлении-анкете и полученных в процессе заключения и исполнения договора, а также сведений обо мне, полученных Банком от операторов связи в соответствии с условиями, изложенными в настоящем согласии.  
	Цель обработки персональных данных – проверка сведений, содержащихся в настоящем Заявлении-анкете, оценка моей платежеспособности и принятие Банком решения о предоставлении мне кредита, заключение и исполнение кредитного договора,  продвижение банковских продуктов/финансовых услуг, в том числе путем осуществления со мной прямых контактов с помощью средств связи.  
Я согласен(на) с тем, что в указанных целях Банк может осуществлять передачу моих персональных данных третьим лицам на основании имя, отчество заключенных с ними договоров, в том числе: компаниям, осуществляющим рассылку (почтовую, электронную, SMS-сообщений) (фамилия,  адрес электронной почты, номера телефонов); операторам связи- для получения сведений обо мне как об абоненте оператора связи (фамилия, имя, отчество (текущие и предыдущие), дата рождения, паспортные данные, адрес временной или постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны). Право выбора указанных компаний/лиц предоставляется мной Банку и дополнительного согласования со мной не требует.  
Предоставляю операторам связи согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в том числе автоматизированную, неавтоматизированную и смешанную) моих персональных данных, полученных от Банка, а также на передачу Банку сведений обо мне как об абоненте оператора связи (в т.ч. об абонентском номере, оказанных мне услугах связи и платежах за эти услуги по заключенным со мной договорам об оказании услуг связи, скорингового балла) для целей определения Банком моей платежеспособности и принятия решения о возможности заключения со мной кредитного договора.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) с тем, что настоящее согласие действует со дня его подписания и до момента отзыва. Согласие может быть отозвано мной на основании письменного заявления, поданного в Банк/операторам связи1 в соответствии с законодательством РФ.
  10.согласен(на), что Банком будет открыт мне счет, все операции по которому в целях исполнения обязательств по кредитному договору осуществляются бесплатно. Настоящим даю распоряжение Банку о закрытии счета, если кредитный договор не будет мною заключен.
11.согласен(на), что Банк будет размещать и/или обновлять в электронной форме данные обо мне как клиенте-физическом лице:
- в единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА), в том числе сведения, необходимые для регистрации;
- в единой информационной системе персональных данных, обеспечивающей сбор, обработку, хранение биометрических персональных данных, их проверку и передачу информации о степени их соответствия предоставленным биометрическим персональным данным физического лица - биометрические персональные данные.

Дата предоставления сведений:  «____»___________ 20__ года	____________________/________________________
										подпись		инициалы, фамилия

Созаемщик с параметрами кредита, страхованием
и иными платежами по кредиту ознакомлен и согласен	____________________/___________________________ 
										подпись		инициалы, фамилия
ОТМЕТКИ БАНКА
Заявление-анкета принято в Головной офис (ОПЕРУ)
  наименование структурного подразделения
Идентификацию Заемщика осуществил: ____________________/_________________
                                                                                                       подпись	          инициалы, фамилия
Заявление-анкета поступило в ОКФЛ «___»__________ 20_____года _________________/____________________
                                      подпись	инициалы, фамилия
Заключение СБ: ______________________________________________________________________________________________

«___»_______________ 20_____года 	____________________/____________________________

-Операторы связи: ПАО «МТС» (109147, г. Москва, ул. Марксистская, дом 4)